Проект резолюции
Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного
научного совета РАМН и МЗ и СР
17-18 октября 2007 года КУРСК
Пленум Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета РАМН и МЗ и СР и Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной хирургии» обсудив вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости приняла следующие рекомендации по лечебно-диагностической тактике.
1. Многообразие клинических проявлений острой кишечной непроходимости (ОКН) диктует строго индивидуальный диагностический подход к каждому пациенту.
2. При подозрении на ОКН необходимо использовать весь комплекс лучевых методов диагностики: полипозиционное рентгенологическое исследование, включая использование водорастворимых контрастных препаратов; ультразвуковое исследование; радионуклеидный метод исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
3. Главными диагностическими направлениями при ОКН являются: своевременное определение показаний к консервативному или оперативному лечению, которое может быть экстренным или срочным.
4. Оперативное вмешательство является ключевым этапом в устранении причины ОКН, механического препятствия, оно должно производиться как можно быстрее, если есть указания на ишемию (странгуляцию) или перитонит.
5. При консервативном лечении спаечной тонкокишечной непроходимости и ранней послеоперационной кишечной непроходимости необходимо проводить назо-интестинальную декомпрессию желудочно-кишечного тракта в сочетании с внутривенной и энтеральной инфузией растворов.
6. При хирургическом лечении ОКН необходимо использовать предоперационную энтеральную интубацию с декомпрессией ЖКТ, кишечный лаваж с целью детоксикации и энтеральное введение препаратов, улучшающих состояние слизистой тонкой кишки, что способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
7. Экстренная операция на высоте острой обтурационной толстокишечной непроходимости (если не удалось разрешить кишечную обструкцию консервативными мероприятиями) должны проводиться в течение первых часов поступления в стационар, после 2-4 часовой инфузионной предоперационной подготовки. Срочные операции (при отсутствии перитонита) при обтурационной толстокишечной непроходимости должны производиться в первые 2-3 суток от поступления после выполнения полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения кишечной непроходимости консервативным путем.
8. Основной целью экстренных и срочных операций при обтурационной опухолевой непроходимости является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза. Паллиативные вмешательства должны выполняться при запущенном онкологическом процессе и невозможности удалить первичный очаг. При резектабельном раке и расположении опухоли в правых отделах ободочной кишки операцией выбора является правосторонняя гемиколонэктомия, в левых отделах – операция типа Гартмана, возможна субтотальная колонэктомия с формированием первичного илеосигмоанастомоза.
Пленум Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета РАМН и МЗ и СР и Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной хирургии» обсудив вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений органов брюшной полости приняли следующие рекомендации по лечебно-диагностической тактике.
1. При подозрении на травму органов брюшной полости необходимо срочное и максимально щадящее комплексное обследование пострадавшего, которое включает в себя физикальные, лабораторные, лучевые и инструментальные методы исследования. При этом главной задачей обследования является определение характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости.
2. Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. В зависимости от компенсации жизненно важных функций организма пострадавшего комплексное лучевое обследование должно включать УЗИ, традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование, при необходимости рентгеновскую компьютерную томографию. При тяжелом состоянии пострадавшего и подозрении на абдоминальную травму объем исследования должен быть минимальным (физикальные и лабораторные методы, УЗИ), но вместе с тем достаточным для принятия решения по тактике лечения пострадавшего.
3. В настоящее время УЗИ является основным «скрининг» методом неотложной диагностики при закрытой абдоминальной травме. Рентгенодиагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является важным методом лучевой диагностики. Для этого могут быть использованы - обзорная рентгенография живота и таза и двух проекциях, обзорная рентгенография грудной клетки, инфузионная урография; цистография, исследование ЖКТ с водорастворимым контрастом, рентгеновская компьютерная томография.
4. Видеолапароскопия показана при сомнительных показаниях к хирургическому вмешательству: наличие свободной жидкости в брюшной полости с объемом менее 500мл, нечеткие перитонеальные симптомы. Лечебная лапароскопия показана при: повреждениях печени I – II степени по Moor, поверхностной травме селезенки, нарушение целостности серозной оболочки желудочно-кишечного тракта, травматическом панкреатите.
5.Лечебная тактика при закрытых повреждениях печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы должна быть строго дифференцированной. Последняя зависит, прежде всего, от сроков, локализации и характера повреждения (сочетанное или изолированное). Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пострадавших с закрытой травмой живота является абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики.